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Cambiar el skill mix en atención primaria: ¿una solución para la sostenibilidad?

El problema planteado [1] es que la Affordable Care Act (reforma Obama) incrementará sustancialmente el número de asegurados en Estados Unidos, y ello hace prever un importante déficit de médicos para atenderlos.

Estas preocupantes predicciones podrían ser resueltas si se produce un cambio en el skill mix de la atención primaria. Los analistas se centran en la posibilidad de generalizar dos modelos de atención: los denominados patient-centered medical home y los nurse-managed health Center.

Los patient centered medical homes son centros de primaria basados en el trabajo en equipo, que usan un skill mix que incluye médicos, enfermeras (de práctica avanzada y otras), médicos asistentes, farmacéuticos, nutricionistas, trabajadores sociales, educadores y coordinadores de cuidados. A pesar de la ampliación de personal que suponen, su capacidad de atender un mayor número de pacientes y el uso de innovaciones técnicas como historias electrónicas y coordinación de la atención les permiten dar una elevada calidad de atención a un coste inferior a la práctica médica habitual.

Los nurse-managed Health Center son centros llevados por enfermeras que atienden una serie de problemas de salud de atención primaria y algunos de especializada.

El análisis realizado en este documento compara tres modelos: uno basado en el patrón actual y los dos nuevos antes citados para, sobre ellos, analizar diferentes escenarios de la necesidad de médicos en el futuro.

Estos escenarios arrojan los siguientes resultados: para el escenario con el skill mix actual, un déficit de 45.000 médicos en atención primaria. El escenario de aumentar la proporción del modelo de medical homes hasta un 45 % arroja un déficit de médicos de 35.000. El escenario que se basa en un share del 5 % de la actividad (actual: 0,5 %) de las Nurse Managed Health Centers arroja los mismos resultados de reducir el déficit de médicos en 10.000 menos. La combinación de ambos reduce el déficit previsto a casi la mitad.

Los escenarios presentan en Estados Unidos una ventaja importante: además de reducir el déficit de médicos previsto, utilizan el superávit también previsto de enfermeras y asistentes médicos.

Sin entrar en los detalles del estudio, lo que nos interesa para nuestro propio uso es su aportación: en un entorno de grave preocupación por la sostenibilidad del sistema sanitario público, el análisis del skill mix necesario puede dar importantes pistas para mejorar la eficiencia. Un reciente trabajo de Michael Porter [2] incidía ya en ello. En nuestro país la respuesta tradicional a la, nunca bien analizada, saturación de las consultas de atención primaria ha sido siempre la demanda de incrementos de la plantilla de médicos. Los modelos derivados del Chronic Care Model han demostrado cómo la organización de la gestión de pacientes crónicos reduce tanto la utilización del hospital como la carga de trabajo del médico, con un papel importante de la enfermería en el seguimiento de estos pacientes apoyadas por la tecnología. Esto, que ya parece una evidencia, no se ha traducido en generalizar el análisis de procesos más eficientes en atención primaria, que mediante el trabajo en equipo permitiría reducir la carga de los profesionales de mayor coste (los médicos). Con toda seguridad, la reingeniería de procesos y la apertura hacia un equipo de profesionales más diversificado permitiría potenciar las funciones de la atención primaria con menores costes.

El otro campo importante es el de las implicaciones que tendría la extensión de estos modelos. Evidentemente lo primero en plantearse para nuestros países sería la adecuación de una serie de perfiles profesionales que no existen aquí o que tienen unas perspectivas de escasez en el futuro (como es el caso de la enfermería en España).

El otro componente importante es el de la redistribución de competencias entre profesionales con importantes implicaciones tanto de tipo jurídico como de resistencias de colectivos.

Ello no obsta para que debamos meditar sobre si el actual diseño de los equipos de nuestros centros de salud y sus competencias responden más a la herencia del pasado o a la innovación necesaria para afrontar los actuales retos de modelo asistencial y de sostenibilidad del sistema sanitario.



Referencias

[1] David I. Auerbach, Peggy G. Chen, Mark W. Friedberg, Rachel Reid, Christopher Lau, Peter I. Buerhaus and Ateev Mehrotra Nurse-Managed Health Centers And Patient-Centered Medical Homes Could Mitigate Expected Primary Care Physician Shortage. Health Affairs, 32, no.11 (2013):1933-1941doi: 10.1377/hlthaff.2013.0596 [acceso: 30/11/2013]. Disponible en: content.healthaffairs.org/content...

[2] Porte M, Pabo E, Lee TH. Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing Around Patients’ Needs. Disponible en: content.healthaffairs.org/content/32/3/516.full.html

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