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Une meilleure gestion de laval : remède à la saturation des Urgences (I)

(La 2ème partie couvrira les initiatives permettant d´éviter les passages aux urgences).

Les évolutions démographiques et épidémiologiques de la population ont conduit à une modification des besoins de santé avec notamment, des patients de plus en plus âgés, polypathologiques, pour lesquels les unités de soins spécialisées par organe ne sont pas adaptées.

Par ailleurs, le mode de financement de l´hôpital de tarification à l´activité a modifié certaines habitudes hospitalières, en pervertissant certains comportements avec une sélection des patients en fonction de leur rentabilité (ce qui est rarement le cas des patients des urgences).

Ces facteurs ont contribué à l´engorgement et à la saturation des services d´urgences avec des effets néfastes pour l´hôpital, pouvant parfois mettre en péril la prise en charge des patients :

  • Des patients attendant pendant des heures qu´un lit d´hospitalisation se libère, entassés dans un couloir, et pour lesquels il est dans ces conditions, difficile d´assurer des soins de qualité, dans la dignité, avec un niveau de surveillance suffisant.
  • Une occupation inappropriée des lits de soins aigus par des patients en provenance des urgences faute d´avoir pu trouver un lit disponible dans le service adéquat. Les conséquences pour ces patients hospitalisés dans une unité de médecine sans lien avec leur pathologie peuvent être  négatives (iatrogénie hospitalière, isolement, aggravation de l´état de dépendance, etc.).
  • Un transfert des patients des urgences vers d´autres établissements faute de lits de soins aigus disponibles entrainant un manque à gagner pour l´hôpital.
  • Des déprogrammations qui portent préjudice à la qualité du service rendu dans les situations où des patients en provenance des urgences occupent des lits certes disponibles mais devant accueillir un patient programmé le lendemain.
  • Un climat tendu entre le service des urgences et ceux des spécialités qui s´affrontent au sujet des besoins d´hospitalisations des patients des urgences et la disponibilité des lits.


Face à cette problématique d´engorgement, le manque d´espace et/ou de personnel est souvent mis en avant, or même si certains services d´urgences sont réellement sous dimensionnés par rapport à leur activité, pour la plupart d´entre eux l´augmentation de la capacité d´accueil (en mètre carré ou en nombre de personnel) n´est pas la solution. La preuve en est que dans un passé récent, plusieurs établissements faisant face à une saturation de leur service d´urgence ont eu recours dans un premier temps à une extension de leur service sans rencontrer les résultats escomptés.

En effet, il a été constaté que ce n´est pas tant l´augmentation du nombre de passages aux urgences, qui conduit à l´allongement des délais d´attente, mais plutôt le nombre de patients en attente de lits d´hospitalisation (« l´aval »).

Une gestion de l´aval nécessaire donc, mais dont devrait s´affranchir les services d´urgences pour permettre au personnel médico-soignant de libérer du temps pour se consacrer au traitement des patients.

Aujourd´hui, plusieurs dispositifs semblent apporter des solutions d´aval permettant d´apporter une réponse rapide, pertinente et surtout pérenne parmi lesquels :


Une gestion des lits performante

Il s´agit de mettre en place un dispositif qui au lieu de répondre de manière réactive aux flux de patients (qu´il soit urgents ou programmés), soit en mesure d´anticiper la demande et de réaliser un planning provisionnel qui permette de réguler les entrées programmées en fonction des flux prévisionnels (prévisibles) des urgences. Le fonctionnement d´un tel dispositif nécessite la mise en place préalable de plusieurs initiatives :

1. Adapter les procédures et les habitudes de travail afin de maximiser le nombre de lits disponibles telles que :

  • Anticiper les entrées et les sorties des patients pour déterminer les capacités d´accueil prévisionnels.
  • Programmer les sorties d´hospitalisation le matin pour utiliser au mieux la capacité d´hospitalisation.
  • Lisser l´arrivée des patients sur la semaine et éviter les goulots d´étranglement au niveau des admissions.
  • Reprogrammer le lendemain les « semi-urgences » pour les patients pris en charge aux urgences nécessitant des soins complémentaires ou une consultation mais dont l´état de santé ne requiert pas une hospitalisation.


2. Se doter d´un système d´information performant permettant d´avoir une vision fiable de l´ensemble des capacités d´hébergement de l´établissement en temps réel et d´identifier rapidement les services qui peuvent accueillir des malades des urgences

3. Créer un poste de gestionnaires de lits mandaté par la direction de l´établissement, dépositaire de l´information, et disposant de l´autorité pour arbitrer entre les hospitalisations programmées et non programmées


Des unités d´hospitalisations post-urgence

Ces unités sont destinées à accueillir des patients en provenance des urgences et dont le retour à domicile post soins n´est pas envisageable. On distingue deux types d´unités :

  • Une unité de très courte durée (inférieure à 48 heures) et dans laquelle les sorties des patients se feront exclusivement au domicile. Elle s´adresse aux patients dont l´état de santé suite aux soins administrés aux urgences requière un délai d´observation avant qu´ils soient renvoyés à leur domicile.
  • Une unité d´hospitalisation polyvalente bénéficiant d´une expertise gériatrique destinée à accueillir pour une durée maximale de 7 jours en moyenne des patients en provenance des urgences. Cette unité apporte une réponse adaptée pour l´hospitalisation de personnes relevant davantage d´une prise en charge globale que d´une spécialité, notamment des patients polypathologiques, ou ne nécessitant pas de soins lourds.


Ces dispositifs permettent donc à la fois aux patients en attente de lits disponibles de ne plus passer des heures sur un brancard et d´être hospitalisés dans un service approprié en fonction de leur état de santé.


Des filières adaptées à certaines pathologies ou populations

L´amélioration de l´organisation de la prise en charge des urgences passe aussi par l´identification de filières spécifiques. Ces filières permettent le transfert et l´admission directs et immédiats des patients présentant des pathologies spécifiques (AVC, infarctus du myocarde, etc.) ou faisant partie d´une population cible (personnes âgées, enfants en bas âges, etc.), vers les plateaux techniques ou les unités (de gériatrie, pédiatrie, psychiatrie, etc.) disposant des compétences et des équipements requis.

A ce titre, les postes de Médecin et d´Infirmière d´Accueil et d´Orientation (MAO/IAO) en place à l´accueil de certains services d´urgence jouent un rôle majeur dans le fonctionnement de ce dispositif en aiguillant correctement et rapidement les patients vers la filière appropriée sans passer par les urgences.


Depuis plusieurs années, le constat d´engorgement des urgences est un sujet au centre des débats. Pour y faire face plusieurs solutions principalement organisationnelles existent. Cependant pour être efficace dans la durée, ces dispositifs permettant de proposer plus de lits d´aval à destination des patients en provenance des urgences doivent trouver un écho en « aval de l´aval » avec des solutions de prise en charge appropriées pour les patients en sortie d´hospitalisation au niveau des structures intermédiaires (SSR, EHPAD, etc.) et surtout à leur domicile (SSIAD, SAD, HAD).

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