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Repenser les parcours de santé en psychiatrie : un enjeu pour la qualité de la prise en charge et un facteur d'efficience

Aussi, le Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015[2] (PPSM) qui vient de paraître met l´accent sur la réduction des ruptures qui surviennent:

  • Au cours de la vie, notamment  lors des passages entre l´enfance, l´adolescence et l´âge adulte.
  • Selon les publics et les territoires, avec une inégalité non résolue dans l´accès aux soins de qualité et à un accompagnement social et médico-social adapté aux besoins de la personne.
  • Entre la psychiatrie et son environnement sociétal qui nécessite de renforcer le dialogue entre la psychiatrie et la société.
  • Entre les savoirs nécessitant d´encourager la recherche et la formation.


Ce premier plan, réalisé après la réforme  Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009[3], fixe le cadre de référence dans lequel chaque région doit s´inscrire pour décliner opérationnellement les actions à mener à l´échelle des territoires. Les Agences Régionales de Santé sont en charge de promouvoir localement ces actions et d´accompagner les transformations attendues en lien avec les professionnels de terrain.  Pour cela, les agences disposent d´un certain nombre de leviers:

  • La couverture des champs sanitaire et médico-social.
  • La responsabilité populationnelle, logique encore floue qui consiste à développer la responsabilisation de l´ensemble des acteurs autour d´objectifs communs sur l´amélioration de l´état de santé et des conditions de vie des personnes.
  • Les outils de gouvernance territoriale qui restent encore à développer.


Néanmoins, la publication de ce plan 2011-2015 pose la question de son déploiement qui permettra concrètement d´implanter les 27 objectifs identifiés.

Dans cette perspective, il est intéressant de s´appuyer sur l´organisation de l´offre psychiatrique extrahospitalière, car elle constitue en France le pivot de la prise en charge, avec notamment le rôle central du Centre Médico-Psychologique (CMP).Comprendre et partager son fonctionnement actuel entre professionnels de terrain permet de s´interroger sur les pistes de progrès et d´identifier les actions à mettre en place.

A la lumière de l´état des lieux mené en France dans plusieurs organisations extrahospitalières, un certain nombre de constats émerge:

  • Une croissance de la demande, à tous les âges de la vie, suite notamment à l´extension du champ de la psychiatrie à la santé mentale avec un recours à l´offre de soins plus facilement accepté par la population.
  • Une orientation à travers les différentes structures de soins parfois non appropriée, avec par ailleurs une tendance à la chronicisation de certains patients alors que des alternatives médico-sociales et sociales pourraient être envisagées.
  • Des difficultés récurrentes à assurer la continuité des prises en charge, avec la problématique des ruptures dans le soin et dans le projet de vie.
  • Un manque de lisibilité de l´offre dans son ensemble qui induit une méconnaissance des services disponibles.
  • Un arbitrage complexe entre la proximité de la prise en charge et la taille des structures extrahospitalières.
  • Des disparités très fortes en termes de file active et d´intensité des prises en charge qui dénotent une variabilité importante en termes de productivité des équipes médicales et soignantes.


Repenser les parcours de santé et de vie pour les patients atteints de troubles psychiatriques apparaît être un enjeu majeur pour la qualité de la prise en charge et un facteur d´efficience incontournable dans un contexte de pénurie de ressources.

La question posée est complexe. Effectivement, dans un système aux intervenants multiples, même si la volonté de coopérer est présente, comment concrètement y parvenir? Comment élaborer une vision commune et définir des objectifs communs? Comment insérer dans l´agenda des professionnels ce travail de transformation? Les questions sont nombreuses.

A l´échelle d´un territoire, aborder cette problématique par une approche structurée autour de 6 étapes successives permet de partager les constats initiaux puis de définir de façon consensuelle les objectifs communs pour permettre l´amélioration des parcours:

  • Définir un groupe de travail pluri-professionnel réunissant l es acteurs du territoire concernés par l´amélioration des parcours de santé et de vie: régulateurs, représentants des structures, professionnels de terrain et représentants des usagers.
  • Mener un diagnostic territorial pour bien appréhender les données populationnelles et les caractéristiques de l´offre de santé, sociale et médico-sociale.
  • Organiser une réflexion basée sur les besoins de la population afin d´identifier quels sont les services requis selon les pathologies et l´avancement de la prise en charge.
  • Expliciter les missions et responsabilités de chaque structure sanitaire, sociale et médico-sociale.
  • Réviser les modes d´allocation des ressources dans les structures afin qu´elles soient en adéquation avec leurs missions, et non fonction de l´histoire.
  • Rendre lisible l´offre auprès des professionnels du territoire et l´ensemble des partenaires associés dans la prévention et le diagnostic précoce.


Enfin, les expériences déjà menées sur cette réorganisation de l´offre extrahospitalière confirment la place essentielle du CMP qui doit jouer un rôle de pivot de la prise en charge psychiatrique sanitaire et qui doit être articulé également avec les partenaires du territoire sur le champ social et médico-social.

La problématique de transversalité et de coopération n´est pas simple. Les tentatives foisonnent avec plus ou moins de réussite. Dans cette démarche, il est essentiel de dépasser les enjeux de structures existantes pour entrer dans une conception innovante du modèle de prise en charge dans une volonté d´efficience et d´adéquation de l´offre avec les besoins de la population.

[1] Haut Conseil de la Santé Publique, Evaluation du plan Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008, octobre 2011
[2] Plan Psychiatrie et Santé Mentale 2011 – 2015, Ministère chargé de la Santé, 29 février 2012
[3] www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do

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