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Pay for performance : un appel au bon sens

Tout système d’incitation financière doit être mesuré à l’aune de ses résultats, que ce soit en termes de qualité, d’efficience, d’accessibilité, etc. La complexité de la méthode de mesure des résultats en santé amène souvent à se centrer sur la précision des instruments de mesure (validité, sensibilité, spécificité, valeur prévisionnelle…) plutôt que de savoir si les comportements observés dans la pratique sont ceux souhaités lors de l’implantation des objectifs du système.

Cette réflexion est d’autant plus importante que la tendance récente est à l’implantation de système d’incitatifs économiques aux professionnels de santé appelés Pay for Performance (P4P ou paiement à la performance) qui ont récemment été développés dans les pays anglosaxons (notamment au Royaume Uni avec le Quality of Outcomes Framework).

Dans un article récent, nous avons insisté sur l’importance de l’intérêt général et d’une mise en place progressive du modèle afin d’atteindre un système précis et équitable dans le domaine de la rémunération variable [1] [2].

Le P4P a toujours posé des difficultés, notamment par le manque de preuves évidentes d’une atteinte des résultats visés ; ces difficultés ont été largement documentées dans la littérature, notamment la littérature espagnole [3].

En Australie, Paul Glasziou dans le BMJ (Quand les incitatifs financiers font plus de bien que de mal [4] propose une approche plus constructive du problème : au lieu de se limiter à reprendre les difficultés du P4P, il propose une check list de neuf thèmes à évaluer dans les modèles de P4P :

 

  • L’action clinique visée améliore-t-elle réellement les résultats pour le patient ? C’est évidemment un principe de base du système. Un premier problème est lié à la fiabilité des preuves. L’auteur prend comme exemple dans son étude le maintien du taux d’hémoglobine glyquée en dessous de 7% pour les diabétiques. Un autre problème sous-jacent réside dans le fait que beaucoup de pratiques professionnelles visées souffrent du manque de preuves. C’est pour cela que le P4P a toujours un biais de sélection en fonction des preuves disponibles.
  • Le comportement clinique non désirable persistera-t-il sans intervention ni mécanismes incitatifs ? Il faut être très minutieux dans le fait de financer des comportements dont la tendance est déjà à l’amélioration par l’intermédiaire d’autres facteurs.
  • Existe-t-il des mesures valides et fiables de comportements cliniques souhaités ? L’auteur prend l’exemple d’une campagne anti-tabac dans laquelle on observe que les patients les plus ciblés n’ont même pas essayé d’arrêter. Définir des indicateurs nécessite donc de disposer de connaissances larges et beaucoup de bon sens.
  • Les obstacles et les aides ont-ils été évalués pour améliorer le comportement clinique ? Nous pensons qu’il s’agit d’une des recommandations les plus importantes : les systèmes de P4P s’insèrent dans un ensemble de programme politique et de gestion qui doit faire partie intégrante des politiques de qualité et non se substituer à elles.
  • Les mesures incitatives fonctionneront-elles, davantage qu’une autre mesure, dans le changement de comportement ? Nous soutenons l’idée selon laquelle les changements sont susceptibles d’émerger à partir d’initiatives de nature très différentes. La mise en place d’incitatifs économiques doit être évaluée par rapport à d’autres types d’interventions possibles.
  • Les bénéfices compensent-ils toujours clairement les effets indésirables, et à quel prix ? Les incitatifs économiques ont toujours tendance à générer des comportements indésirables. Celui de « tricher » dans le recueil de données est le plus évident mais pas nécessairement le plus dommageable. D’autres effets sont plus préjudiciables comme l’abandon d’une prise en charge ou d’autres soins de santé ou encore l’altération de la relation médecin patient. Ces effets indésirables potentiels doivent être pris en compte et contrôlés au sein du P4P.
  • Les systèmes et structures nécessaires au changement sont-ils implantés ? L’affirmation selon laquelle l’implantation d’incitatifs fonctionne dans la majorité des cas est surprenante mais elle s’explique du fait que l’article ne prenne pas en compte l’existence de barrières et d’obstacles notables au sein de certains secteurs et centres de soins qu’il serait plus opportun de solutionner avant d’implanter le système.
  • Combien doit-on payer ? à qui et pendant combien de temps ? L’auteur signale que l’impact est plus important quand on rétribue directement les individus et les équipes plutôt que par le financement d’une organisation. Dans tous les cas, les incitatifs doivent s’assurer que la compétitivité individuelle ne déstabilise pas les relations d’équipe. Un autre aspect intéressant, qui coïncide avec notre observation empirique, révèle que la corrélation entre le montant global de l’incitatif et son impact n’est aussi forte que ce que l’on pourrait croire de façon intuitive.
  • Comment seront payés les incitatifs financiers ? L’auteur insiste ici sur l’alignement du paiement d’incitatifs au processus d’amélioration des pratiques professionnelles. L’information rétroactive des résultats obtenus par les professionnels doit s’aligner strictement à l’obtention de l’incitatif économique.

En résumé, nous devons faire deux mises au point d’importance que l’auteur reprend dans son article :

  • En premier lieu, bon sens et intérêt général, faire les choses petit à petit et bien y penser. Sur ce sujet, la première impression que tout fonctionne bien contraste souvent avec les faibles résultats obtenus dans la littérature. Et surtout, il faut créer de fortes interactions avec les professionnels et réaliser une observation attentive des effets obtenus (désirables et indésirables).
  • En second lieu, accepter l’idée que les systèmes d’incitatifs professionnels ne fonctionnent pas tout seuls. Le contexte de gestion, de leadership, le développement professionnel et les politiques de qualité font que ces systèmes peuvent fonctionner de façon synergique. En cas inverse, il apparaît que des systèmes de P4P abstraits, peu compréhensibles, et non liés à un effort de gestion de l’excellence des organisations, créent un risque très élevé de faire moins bien qu’auparavant. Le biais de la sélection des thèmes contenus dans le P4P doit toujours être rééquilibré par d’autres systèmes d’incitations aux bonnes pratiques et au professionnalisme (pas nécessairement économiques.)

La gestion et l’excellence ne sont pas simples. Mais nous apprécions cet article pour son approche positive consistant à identifier les points d’attention et qui incite à ne pas rester paralyser par la déficience des preuves obtenues.


[1] Carrillo E, Gomez G. 5 claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable. Antares Healthlines. antares-healthlines.com/item.php

[2] Dauga D. La Dirección por Objetivos: un proceso de gestión complementario al modelo de Pay-for-Performance. Antares Healthlines. antares-healthlines.com/item.php

[3] Peiró S, Garcia Altés A. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55

[4] Glasziou P, et al. When financial incentives do more good than harm: a checklist. BMJ 2012;345:e5047 doi: 10.1136/bmj.e5047 (Published: 14 August 2012)

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