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Paiement à lactivité (Bundle Payment) : les effets sur les dépenses de santé et sur la qualité des soins

En 2004, l´Agence pour la Recherche et la Qualité des Soins -Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)- a commencé à financer un ensemble d´études sur les preuves scientifiques et l´évaluation technologique. L´objectif était de soutenir les organisations publiques et privées aux Etats-Unis dans leur effort d´amélioration de la qualité des soins.

Parmi les études commanditées, l´étude Closing the Quality Gap: Revisiting the State of the Science aborde la question de la tarification à l´activité des actes médicaux et services médicaux-sociaux, thématique qui reçoit une attention croissante aux Etats-Unis. Les centres Medicaid et Medicare ont d´ailleurs annoncé des initiatives de ce type à l´échelle nationale en août 2011.

La tarification à l´activité (ou paiement à l´activité ou groupé) peut se définir comme une méthode selon laquelle les paiements des prestataires de soins sont liés à une perspective de coûts, prédéterminés dans un groupe (bundle) d´actes médicaux connectés entre eux, qui vont des soins primaires à la prise en charge médico-sociale en passant par la prise en charge spécialisée. L´objectif de la tarification à l´activité est de réduire les dépenses de santé, en améliorant ou maintenant la qualité des soins.

De façon générale, les dispositifs de paiement à l´activité sont réalisés de façon individuelle et isolée, alors que le système de financement par capitation suppose un paiement unique par personne, qui recouvre toutes les prestations sur une période donnée, indépendamment du nombre d´actes réalisés pendant cette période. Autour du concept de tarification à l´activité, il existe une diversité de dispositifs de paiement spécifiques possibles.

Les bundles (ensemble des actes constituant un groupe, groupes homogènes de séjour en France) peuvent s´utiliser de différentes manières et couvrir des périodes variables et inclure des prestataires individuels ou collectifs, de différentes typologies. De plus, tenant compte de la diversité et de la complexité du système de prestation des soins aux Etats-Unis, les programmes de tarification à l´activité peuvent être mis en œuvre dans beaucoup de circonstances ou environnements différents qui peuvent influencer aussi bien les dépenses que la qualité des services.

Le paiement à l´activité devrait créer un incitatif financier pour que les prestataires réduisent le coût des services inclus dans le bundle. Normalement, les prestataires possèdent l´autonomie et la capacité de décider de la prescription des actes nécessaires pour soigner le patient de la façon la plus efficace. Cette flexibilité peut amener les prestataires à utiliser des stratégies et ressources pour coordonner la prise en charge. Dans beaucoup de cas, ces services ou ressources ne sont pas inclus dans les modèles de paiement à l´activité. Si les bundles incluent les actes réalisés par plusieurs prestataires dans plusieurs endroits, les prestataires sont obligés de créer un mécanisme de gestion des paiements partagés pour le traitement donné, qui permettra de développer la coordination de soins.

D´un autre côté, divers types d´effets ou conséquences négatives pouvant être associés à l´utilisation du paiement à l´activité sont à considérer. La possible sous-utilisation des services inclus dans le bundle, la tentative d´éviter les patients à haut-risque ou l´augmentation du nombre de bundles non-prescrits en sont des exemples. Ils induiraient une augmentation des dépenses de santé. Les prestataires qui utilisent le paiement à l´activité peuvent également « jouer » avec le système en combinant les formes de codification et maximisant le paiement du bundle (appelé sur-codage) ou en changeant le moment ou le lieu de la réalisation de l´acte pour se le faire rembourser séparément (unbundling).

Le rapport réalise une reprise systématique des études sur les effets du paiement à l´activité sur les dépenses de santé et la qualité. Il s´agit d´examiner les caractéristiques du dispositif et du contexte de ce type de programmes, de façon à essayer d´établir une corrélation avec son efficacité. 58 études ont ainsi été reprises, dont une grande majorité sont observationnelles ou descriptives. Les documents inclus reprennent vingt types d´interventions de paiement à l´activité différents, dont seize se concentrent sur un seul prestataire institutionnel. Les résultats sont présentés pour différents prestataires publics et privés aux Etats-Unis, mais aussi dans d´autres pays comme la Belgique, le Royaume-Uni, l´Italie, le Japon, les Pays-Bas, Taiwan et la Suisse.

Bien que ce rapport soit ancré dans la réalité des régulateur de la prise en charge médicale et médico-sociale, des commissionnaires et des prestataires de soins aux Etats-Unis, les conclusions et recommandations de cette étude seront utiles et partiellement applicables à tous ceux qui envisagent ce type de liens dynamiques avec des prestataires, comme les hôpitaux, les services de soins infirmiers ou les centres de rééducation, entre autres. En outre, il faut tenir compte du fait que les effets attendus dans des programmes futurs peuvent ne pas être les mêmes, surtout dans le cas où ils seraient différents de ceux présentés dans ce rapport. Il existe plusieurs études dédiées à la thématique du paiement à l´activité, mais peu dans un environnement de prestataires multiples.

Comme conclusion principale, l´implantation du paiement à l´activité est associée aux réductions des dépenses de santé et des actes consommés. En termes d´impact sur la qualité des soins, les résultats sur les traitements réalisés ne sont pas significatifs. Cependant, aucun impact négatif sur la qualité des soins finale n´a été constaté en cas d´utilisation de ce dispositif de paiement.

Les résultats sont robustes de façon transversale ente les différents programmes de paiement à l´activité, mais les preuves restent minces. Il n´y a pas de preuves suffisantes pour identifier l´influence des facteurs de conception clés ni les facteurs contextuels dans les effets du paiement à l´activité.

Toutefois, il est possible d´en tirer un enseignement pour les régulateurs du système de santé, puisqu´il est possible de réaliser des baisses de dépense sans affecter la qualité des soins. En accord avec la conclusion de l´étude, les effets négatifs potentiels de ce type de programmes ne devraient pas être une préoccupation importante.



Référence

Hussey, P. S, Ph. D. et al. Bundled Payment: Effects on Health Care Spending and Quality. Agency for Healthcare Research and Quality. 2012 [accès: 9 octobre de 2012]. Disponible à : www.ahrq.gov/clinic/tp/gapbundtp.htm

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