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Modes de rémunération qui permettent un partage des économies réalisées sur les soins de santé. Six études de cas

La mise en œuvre des programmes d´épargne partagée –issus du Patient Protection and Affordable Care Act (2010)–, comme approche alternative pour la rémunération des prestataires de soins de santé, est devenue réalité dans différents états aux Etats Unis. Le Commonwealth Fund a analysé six expériences menées à partir d´entretiens réalisés auprès des dirigeants d´organisations prestataires de santé et des organismes publics, pour appréhender les efforts fournis dans la conception et lors de la mise en œuvre des programmes d´épargne partagée.Le premier programme pilote abordé est le Multi-Payer Patient-Centered Medical Home Program (MMPP), lancé par la Maryland Health Care Commission. Ce projet pilote de trois ans a visé à fournir aux 200.000 patients un accès optimal à la médecine de ville. Les investisseurs privés et publics rémunèrent les prestataires en fonction du niveau de réduction des dépenses générée par l´amélioration de la qualité des soins, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques.Ce paiement varie en fonction du volume de patients traités. La rémunération annexe des prestataires n´intervient que dans le cas où les dépenses réalisées sont moindres que celles observées auprès des prestataires de santé extérieurs au projet pilote. Une autre étude de cas repose sur une expérience menée dans les Etats du Minnesota, Wisconsin, Dakota du Nord et Dakota du Sud. Le programme mené par Medica et Fairview a visé plus d´un million et demi de bénéficiaires. Medica a choisi l´option des économies partagées, c´est-à-dire, la formule qui récompense les prestataires de soins qui parviennent à réduire les frais réels générés dans le cadre d´un programme ou dans un secteur précis, en leur réallouant une part des économies réalisées par la réduction du coût net. Le choix s´est porté vers l´épargne partagée du fait que les employeurs ne pouvaient plus faire face à l´escalade des dépenses d´assurance maladie, en partenariat avec Fairview qui bénéficie d´une implantation notoire sur le territoire. Medica comme Fairview reconnaissent qu´il s´agit là d´un modèle de transition et s´interrogent sur l´éventualité que le modèle finisse par s´imposer.Un troisième cas d´étude est celui du Health Care Incentives Improvement Institute (HCI3), un think tank qui développe des programmes et des outils pour faciliter la réforme du système de santé, misant sur l´épargne partagée pour les prestations de santé liées à l´infarctus aigu du myocarde. Le choix est motivé par la crainte que les prestataires de soins doivent faire face à une insolvabilité potentielle. Le premier programme pilote n´a débouché sur aucune rémunération car aucune économie a été enregistrée.  A compter de la date de l´interview, le HCI3 n´avait pas encore calculé les économies pour les deux autres expériences en cours, mais il a exprimé une certaine satisfaction. Il a également souligné que la transition vers une approche de risque partagé peut être utile pour assurer la viabilité financière du modèle de paiement.Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBS IL) est la société d´assurance santé la plus importante de l´Etat, assurant plus de 6,5 millions de personnes. Advocate Health Care est le plus grand prestataire de santé dans l´Etat et l´un des principaux prestataires de la Blue Cross. Les deux entreprises ont pris une orientation commune suite au constat que leur structure de coûts n´était pas pérenne. Advocate et ses professionnels doivent répondre à deux exigences pour bénéficier du système d´épargne partagée : réduire leurs coûts tout en obtenant des résultats de qualité.HealthPartners est un réseau régional qui couvre plus d´un million de membres dans le Minnesota, le Wisconsin occidental, le Dakota du Nord et le Dakota du Sud. Il a misé sur l´épargne partagée avec l´objectif d´améliorer la qualité des soins et leur accessibilité. Le calcul des économies se fait par comparaison du coût des prestations offertes aux patients et du coût des bénéficiaires du programme Medicaid. A ce jour, il n´y a pas de résultat disponible.Harvard Pilgrim Health Care (HPHC) est un plan de santé indépendant comptant approximativement un million de bénéficiaires. HPHC a approuvé le modèle d´épargne partagé pour trois raisons principales : éviter un risque financier élevé pour les groupes de médecins de petites et moyennes entreprises, servir de pont vers un modèle de partage des risques pour les grands groupes médicaux et éviter l´impact potentiel sur les pratiques à haut risque. Leurs initiateurs n´ont pas l´intention d´établir un modèle de rémunération pour tous les risques.Les auteurs de l´étude des 6 cas décrits ci-dessus sont prudents et émettent peu de conclusions probantes. Certains faits saillants émergent cependant : le souhait de la plupart des parties prenantes d´intégrer un certain nombre des coûts engagés dans la création et le partage d´outils pour mesurer la performance et des économies de coûts, le sentiment partagé que les programmes d´épargne partagés doivent évoluer vers notamment le partage des risques et la conviction que, même si des économies ne peuvent être atteintes, ils agissent positivement sur les systèmes santé.Cependant, on ignore si cette approche sera une stratégie valable pour promouvoir sur le long terme des prestations de santé de qualité à meilleur coût ou s´il s´agit d´une stratégie de transition vers un autre modèle. Pour les auteurs du rapport, ces programmes ont néanmoins la capacité d´instiller des changements profonds dans la qualité des soins aux patients avec un impact économique positif. Ils soulignent également qu´il ne faut pas négliger le fait que le système actuel est considéré par la plupart des experts comme insoutenable.


ReférénceBailit, M. et al. Shared-savings

payment arrangements in health care: Six case studies. The Commonwealth

Fund, 2012 [accès: 24 octobre 2012]. Disponible à: www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2012/Aug/1624_Bailit_shared_savings_payment_arrangements_six_case_studies.pdf

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