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L’insoutenable légèreté du débat sur la soutenabilité du SNS en Espagne

En paraphrasant le titre de l’excellent livre de Milan Kundera, je cherche dans cet articule à introduire des éléments de réflexion sur la question de la soutenabilité du système de santé, en particulier en Espagne. Il existe un certain consensus établi depuis quelques temps sur l’insoutenabilité de ce système. Cependant, cette affirmation n’est, selon ma compréhension, que partiellement vraie.

Quand nous abordons le débat sur la soutenabilité du système de santé, nous devons d’abord nous demander comment nous définissons la soutenabilité. Il existe deux approches :

  1. En fonction de la richesse du pays. Cela revient en général à mesurer les dépenses en pourcentage du PIB comme indicateur de richesse nationale. Cet indicateur nous donne une idée de la somme que nous sommes disposés à dédier à la santé par rapport aux autres besoins et priorités de la société.
  2. En fonction du déficit annuel du système de santé. Il s’agit ici de mesurer la différence entre les ressources de la sécurité sociale publique ou le budget du système de santé national (selon la nature du système de santé) et les dépenses de santé. Cet indicateur montre si, une fois que l’objectif de dépense a été défini (indicateur antérieur), la gestion du budget est appropriée ou non.

La première approche consiste à analyser la corrélation entre les dépenses de santé et la richesse nationale (PIB). Depuis les années 1960, ce ratio n’a pas cessé d’augmenter, avec une croissance des dépenses de santé un point de pourcentage plus élevée que la croissance de la richesse nationale. Si nous faisons une projection de ces données à long terme (2050), le ratio des dépenses de santé par rapport au PIB pourrait dépasser 20% dans certains pays (projections réalisées pour les Pays-Bas, la France et les Etats-Unis). Cependant, cet argumentaire présente quelques incohérences :

  • Les projections utilisées sont des projections linéaires et seules les données les plus extrêmes sont présentées. Les projections plus élaborées réalisées par l’UE et l’OCDE (basées sur des scénarios d’évolution démographique, technologique, de l’état de santé et d’autres variables) prévoient des ratios inférieurs à 15%.
  • Les dépenses de santé augmentent avec le niveau socio-économique d’un pays, mais les données montrent aussi qu’à un niveau socio-économique plus élevé, le taux de croissance annuel des dépenses de santé tend à diminuer.
  • On affirme que l’augmentation des dépenses de santé se fera au détriment d’autres priorités de dépenses publiques. Cette affirmation est partiellement erronée : bien que cela puisse se produire en valeur relative (par rapport au PIB), il n’est pas certain que cela puisse se produire en valeur absolue.

La deuxième approche pour mesurer la soutenabilité (ou l’insoutenabilité) du système de santé consiste à analyser le déficit du système en question. Le déficit résulte de la combinaison de trois variables :

  • Les recettes ou ressources dédiées au système.
  • La couverture (population couverte et services inclus).
  • Le coût de la prise en charge.

Cette seconde approche tend à se centrer presqu’exclusivement sur le coût de la prise en charge. Un consensus est ainsi établi sur l’inefficience des dépenses de prise en charge médicale. Cependant, les problématiques liées aux ressources et à la couverture sont très peu analysées.

Dans le cas de l’Espagne, le facteur des ressources du système est extrêmement important. Que pouvons-nous déduire de l’analyse des recettes fiscales en Espagne ? En comparaison avec les pays de l’UE, les recettes fiscales diminuent chaque année de 40 000 à 70 000 millions d’euros. Si nous comparons la pression fiscale (rapport entre le total des prélèvements obligatoires et le PIB) de l’Espagne (32,5%) à la moyenne des pressions fiscales des pays de l’UE (39,4%), nous observons un écart de 7 points de pourcentage. Cela signifie que le système fiscal espagnol est beaucoup moins efficient que celui des pays européen (en moyenne) alors que l’impôt sur le revenu et la TVA en Espagne sont parmi les plus élevés d’Europe. Si le PIB espagnol est d’un milliard d’euros, ces 7% de taxes non perçues équivalent à 70 000 millions d’euros. Par hasard, ce chiffre coïncide avec le déficit public des administrations espagnoles en 2013 : 67 000 millions d’euros.

En conclusion, la question de la soutenabilité du système de santé requiert une approche beaucoup plus systématique que celle qui a été adoptée jusqu’à présent. Si nous souhaitons assurer la soutenabilité du système, il est nécessaire de disposer d’une vision plus globale, composée de quatre dimensions. Premièrement, il faut une réflexion collective sur les priorités des dépenses publiques et le niveau de richesse commune (PIB) que nous sommes disposés à dédier à la santé. Deuxièmement, il est nécessaire d’avoir une politique fiscale efficace qui permette de recouvrer les ressources nécessaires pour financer l’ensemble des dépenses publiques (le véritable problème de l’insoutenabilité en Espagne est de nature fiscale et non sanitaire). Troisièmement, il faut approfondir le débat sur la couverture du système (sur l’étendue de l’offre de services coûts-efficaces plutôt que sur la population couverte et les débats stériles du sur le tourisme sanitaire et les immigrés). Enfin, et pas des moindres, il est nécessaire de poursuivre les politiques d’amélioration de la gestion des coûts de prise en charge médicale, pour lesquels le potentiel d’optimisation reste très élevé.

Références à des documents externes

Projecting future health care expenditure at European level: drivers, methodology and main result. EU Directore General of Economic and Financial Affairs. Economic Papers 417| July 2010.

Domínguez Barrero, Lopez-Laborda, Rodrigo-Sauco. El hueco que deja el diablo: una estimación del fraude en el irpf con microdatos tributarios .Fedea, mayo 2014.

López del Paso, J. Evolución de la presión fiscal en España. eXtoikos, Nº 7. 2012.

Martínez Bruselas, M. España está en el grupo de países de la UE con menor presión fiscal. El Periódico, 17 junio 2014.

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