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Les partenariats public-privé en santé : le rôle de l'Administration

Les modèles de partenariat public-privé, également connus sous le nom de « Public PrivatePartnerships (PPP) » sont définis par la Commission Européenne comme « forme de coopération entre les autorités publiques et les opérateurs économiques. Cette coopération vise notamment à financer, construire, rénover ou exploiter une infrastructure ou la fourniture d’un service. »

Ces modèles se caractérisent par :

  • Une durée de relations entre le public et le privé relativement longue
  • L´existence de différentes options de financement de projet, qui combine un financement public et un financement privé.
  • L´importance du rôle de l´opérateur économique, qui participe à différentes étapes du projet (création, réalisation, exécution et financement)
  • La répartition des risques entre le public et le privé


Ce type de partenariat est apparu il y a plus de 60 ans aux Etats Unis pour le financement de programmes d´éducation communs, mais c´est au cours de la dernière décennie qu´ils se sont développés dans d´autres pays dans des secteurs très variés (infrastructures, énergie, transport, santé, etc.)
Concernant le secteur de la santé, les projets PPP ont connu un grand succès ces dernières années. Plus de 235 partenariats ont été implantés dans le monde, comme le montre le tableau suivant :

La multiplication de ce type d´expériences en Espagne dans le secteur de la santé (de nombreux partenariats se sont développées dans les Communautés Autonomes de Madrid et de Valence)  fait  de l´Espagne le pays de référence pour les pays d´Amérique du Sud comme le Chili, le Brésil, le Pérou ou encore le Mexique qui développent des PPP. Ces pays  prennent comme modèles les différentes régions espagnoles.

Pourquoi les partenariats public-privé ont-ils connu un développement si important ?

Les raisons qui justifient l´utilisation des modèles PPP ces dernières années varient selon les pays.

Dans certains cas, ces modèles sont étroitement et uniquement liés aux besoins qu´ont certains pays ou régions endettés de bénéficier à court terme de financements privés pour le développement de projets. Ainsi, ce modèle ne permet pas seulement de faciliter l´accès au financement mais permet aussi de ne pas considérer un endettement comme une dette publique (du fait des caractéristiques propres de ce type de modèle).

Dans d´autres pays, au-delà de l´accès au financement, c´est le besoin d´accélérer la mise en place de projets qui motive l´implantation de ce modèle, cela permet de  satisfaire plus rapidement les nouvelles demandes de la population.

Bien que les raisons qui  justifient l´utilisation des PPP soient très variées suivant les cas, leur véritable valeur réside dans la capacité d´innovation et de transformation, qui ont déjà permis d´établir un nouveau modèle de prestations de services caractérisé par :

  1. La mise en  place d´accords de « risques partagés » dans lesquels les risques du projet sont répartis, de façon à ce que les risques soient assignés au secteur (public ou privé) considéré comme le plus à même de les gérer ou de les affronter. Dans ce type d´accords, qui ont déjà été mis en oeuvre dans le domaine de la santé (pharmacies, équipements médicaux, etc.) le secteur public paie en fonction du résultat et non sur la base du processus.
  2. L´efficience associée au secteur privé est transférée au secteur public.
  3. L´assignation des ressources est optimisée et la capacité de gestion est flexibilisée.
  4. Le secteur public se concentre plus sur les résultats et les bénéfices que sur la gestion opérationnelle des services.
  5. Le temps d´implantation du projet est réduit de façon conséquente.


Il y a cependant un aspect clé qui, selon moi, n´est pas encore suffisamment adapté à ce nouveau contexte de fournitures de services : le rôle de l´Administration.

Dans le modèle traditionnel, l´Administration était chargée de la gestion directe des processus et des ressources du système, disposant pour cela d´une organisation et d´une régulation adaptée à cette fin. Mais ce modèle traditionnel n´a déjà plus de sens dans un contexte comme le nôtre où l´Administration ne gère plus directement les ressources disponibles.

Le rôle du secteur public doit évoluer vers celui de garant du système. Il doit s´assurer que le privé accomplisse les objectifs d´intérêt public, garantisse la qualité des services et respecte la politique de prix définie préalablement.

L´Administration doit donc modifier sa structure et son organisation pour pouvoir répondre efficacement aux nouvelles obligations qui lui incombent depuis l´apparition de ce nouveau modèle :

  • Déterminer les niveaux de prestations et la qualité exigée pour les services en partie gérés par le privé
  • Etablir des mécanismes de contrôle, d´autorisation, d´évaluation et d´information, pour le respect des termes du contrat et des transactions possibles
  • Mettre en place des mesures garantissant le contrôle et la réussite du projet PPP, en s´assurant que cela ne produise aucune dérive budgétaire incertaine et indésirable
  • Garantir que le concessionnaire leader du projet (gestionnaire de santé de préférence) soit engagé à long terme sur le projet,  ait une expérience et une solvabilité suffisante et garantisse le bon fonctionnement du contrat en vigueur
  • Etablir les mécanismes nécessaires pour garantir le paiement (en temps et dans la forme) des prestations établies dans le contrat et réellement prestées par le concessionnaire
  • Développer des mécanismes flexibles de révision et d´actualisation des accords, de façon à pouvoir s´ajuster aux évolutions naturelles du contexte et des services proposés.


En guise de conclusion, les partenariats public-privé dans le secteur de la  santé supposent un changement dans la façon de prester les services, ce qui implique également une évolution du rôle de l´Administration.

Dans ce contexte, de nombreuses questions restent en suspens :
Comment l´Administration doit gérer ce nouveau rôle ?
Comment doit être la structure organisationnelle de l´Administration pour pouvoir accomplir ce nouveau rôle de façon efficiente ? Quel doit être le rôle du régulateur ?

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