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La chirurgie fast-track et les protocoles ERAS permettent une plus courte durée de séjour à l’hôpital

L'hôpital a évolué ces dernières années, devenant de plus en plus chirurgical et l'une des conséquences est que le séjour à l'hôpital est aujourd'hui moins important.

Comme preuve, il suffit d’observer comment depuis l’année 2000, le nombre de blocs opératoires en Espagne a augmenté de 24,4%, alors que le nombre de lits a diminué. Ce constat est pratiquement le même dans les autres pays de l’Union Européenne.

L’évolution de l’infrastructure physique du bloc opératoire rend le coût associé à l’activité chirurgicale de plus en plus élevé. Voici les principales raisons : 

  • L’adéquation des blocs opératoires aux exigences de sécurité
  • La complexité croissante dans les interventions chirurgicales
  • La disponibilité accrue des outils technologiques au service des professionnels

Ainsi, l’amélioration de l’efficience des processus chirurgicaux est l’un des aspects les plus en vogue pour concevoir le fonctionnement de l’hôpital du futur, éminemment chirurgical. Il convient par ailleurs de souligner l’augmentation progressive dans l’élaboration de protocoles relatifs à la réhabilitation. 

L’origine de la réhabilitation multimodale

La réhabilitation multimodale a émergé comme l’une des grandes révolutions de la chirurgie au cours des dernières années. Son objectif est celui de réduire l’impact du stress periopératoire et d’accélérer la récupération à travers la diminution de complications et de la durée de convalescence des patients. En ce sens, le stress est lié à des facteurs qui provoquent un déséquilibre dans l’organisme et mettent en péril l’homéostasie du corps.  

L’importance de ce qui a été indiqué précédemment repose sur l’évidence que la morbidité post-opératoire est le résultat d’un ensemble de facteurs qui dépendent à la fois de l’intervention chirurgicale et la réponse à celle-ci, et à ses conséquences. Afin de la réduire, il convient de mettre en place une série d’actions allant de l’information préopératoire adéquate, permettant au patient de mesurer l’importance de son implication dans la résolution du processus, jusqu’à la mise en place d’actions visant à réduire le stress, contrôler la douleur et modifier les soins périopératoires. 

La chirurgie fast-track et les protocoles ERAS

Dans ce contexte la « chirurgie fast-track » est apparue. Ce protocole comprend différentes techniques d’anesthésie, la gestion de la douleur, la réhabilitation plus agressive ou nutrition précoce par voie orale. Grâce à ces procédures, il est attendu de réduire la réponse au stress chirurgical et le disfonctionnement des organes, et de diminuer ainsi de façon plus significative le temps nécessaires pour une récupération complète.

Le pionnier de cette approche a été le chirurgien Henrik Kehlet (Copenhague, Danemark, 1975) et de cette doctrine est née l’ERASEnhanced Recovery After Surgery (ou Récupération rapide après chirurgie, RRAC) -, et les procédures de réhabilitation multimodale (RHMM).

Les protocoles ERAS permettent de collecter des indicateurs préopératoires, intra-opératoires et postopératoires.

Voici les principaux procès des protocoles ERAS :

  • L’éducation et l’information préopératoire, ainsi que la préparation avant l’intervention chirurgicale ;
  • L'atténuation de la réponse au stress chirurgical ;
  • La limitation de la douleur, des nausées et des vomissements postopératoires grâce à des techniques anesthésiques, analgésiques et en stimulant la mobilisation précoce et agressive ;
  • La nutrition entérale précoce et le refus de drainage (ou son retrait prématuré s’il est déjà mis en place)

Résultats de la mise en œuvre des protocoles ERAS

Les résultats attendus sont globalement les suivants :

Pour les patients

  • La diminution des complications, de la durée du séjour et l'accélération de la récupération
  • L'amélioration du transfert du patient, d’abord de la médecine primaire à l’hôpital puis son retour à la médecine primaire
  • Le fait de rendre le patient plus autonome (empowerment) pour qu’il soit en mesure de prendre des décisions et participe activement dans son processus
  • L'accompagnement du patient tout au long du processus chirurgical
  • L'amélioration de la qualité des soins prodigués et la satisfaction du patient 

Pour l’équipe chirurgicale

  • La standardisation de certains processus
  • L'optimisation des ressources
  • La création de lignes de travail
  • L'amélioration du travail en équipe
  • L'enrichissement du travail et le fait de rendre autonome (empowerment) le personnel non médical impliqué dans le processus chirurgical

Pour l’administration

  • L'amélioration de la qualité 
  • Faire des économies

En fait, différentes études ont permis de quantifier les effets de la mise en œuvre de ce type de modèles. Les résultats montrent une plus courte durée de séjour à l’hôpital (entre 30% et 50%) et des réductions similaires en ce qui concerne les complications. Les réadmissions et les coûts ont diminué également.

Comment mettre en œuvre ces protocoles ?

L’ERAS Society -société professionnelle internationale à but non lucratif-, favorise, développe et met en œuvre des protocoles ERAS, et publie des guides mis à jour pour différents types de chirurgies. Le domaine dans lequel le plus grand nombre de guides ont été conçus et publiés est celui de la chirurgie digestive, l’urologie, la gynécologie et l’ORL. D’autres guides pour la chirurgie orthopédique et thoracique sont en cours d’élaboration.   

A continuation sont énumérées les principales étapes pour mettre en œuvre ces protocoles :

  1. La création d'une équipe de travail multidisciplinaire
  2. L'adaptation du guide aux particularités et problématiques de l’hôpital
  3. L'identification des ressources humaines et techniques nécessaires
  4. La définition des responsabilités des différents acteurs dans les différentes phases
  5. L'identification d'un ensemble d’indicateurs pour évaluer les résultats
  6. La mise en place des mécanismes d’évaluation continue

Ce sont quelques-uns des protocoles qui contribuent à améliorer l’efficience à l’hôpital chirurgical. Dans les années à venir, il est prévu que le nombre de blocs opératoires augmente, et la mise en œuvre de ces stratégies sera plus importante que jamais pour contribuer à l’amélioration de l’efficience dans le milieu hospitalier.

 

Références bibliographiques

Site internet de l'ERAS Society.

Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery. A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298. doi:10.1001/jamasurg.2016.4952.

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