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Améliorer les flux de patients : une opportunité pour économiser des lits

Le lit d´hospitalisation est utilisé dans le monde hospitalier comme  référence pour décrire une structure, définir un périmètre ou encore quantifier une activité. Cette unité de mesure est de plus en plus critiquable car elle offre une vision plus en termes de capacité qu´en termes d´activité réalisée. Pourtant, cette référence reste un paramètre très largement utilisé dans la gestion hospitalière, tant au niveau stratégique (planification, projets d´ouvertures) qu´au niveau opérationnel (fermeture de lits, disponibilité pour recevoir des  patients ou encore comme référence pour obtenir la dotation d´une unité de soins).

L´amélioration des flux de patients, un élément clé prioritaire
L´amélioration des flux de patients se réfère à la préoccupation constante des équipes de gérer les entrées et sorties des patients, de concilier l´activité programmée avec l´activité urgente, de trouver des places médicosociales de moyens et longs séjours pour garantir les sorties rapides des patients… Toutes ces tâches incombent à de multiples acteurs de différents services (urgences, hospitalisation, services support) et à tous les niveaux hiérarchiques (personnel infirmier, médecins, travailleurs sociaux…)


Objectifs opérationnels
Au niveau opérationnel et organisationnel, les objectifs clés pour les équipes hospitalières sont les suivants:

  1. Améliorer les flux de patients pendant la semaine: mieux utiliser la capacité d´hospitalisation au cours de la semaine pour équilibrer les flux entre les patients urgents et les admissions programmées de patients. L´unité d´analyse de cet axe de travail est le jour-lit.
  2. Améliorer les flux de patients durant la journée: limiter les phénomènes de friction horaire entre les flux de patients entrants et les patients sortants. Concrètement, il s´agit de planifier les sorties des patients afin d´utiliser de façon optimale, les premières heures du séjour d´hospitalisation des patients nouvellement entrés. L´unité d´analyse pour cet axe de travail est l´heure-lit.

Améliorer les flux de patients pendant la semaine
Notre expérience nous a permis de comprendre que les principaux problèmes auxquels sont confrontés les professionnels au moment  de gérer les entrées et les sorties au cours de la semaine sont liés à la variabilité existante entre les différents jours de la semaine (1).

Les médecins ont tendance à programmer les entrées en début de semaine, alors que les admissions de patients urgents sont relativement stables tout au long de la semaine. Cette variabilité entraine des difficultés pour admettre un patient qui doit être transféré des urgences en début de semaine, du fait d´une charge de travail variable entre les équipes, d´une sous-utilisation des lits en fin de semaine et de durées moyennes de séjour qui diffèrent fortement en fonction du jour de sortie du patient.

Les flux de patients durant la journée: l´importance de gagner des "heures-lit"
En plus de libérer des lits dans la matinée, les admissions de patients le matin plutôt que l´après-midi permet d´intensifier les activités du premier jour d´hospitalisation, diminuant ainsi la durée moyenne de séjour.

D´un point de vue plus qualitatif, l´analyse de l´organisation des sorties durant la journée montre des situations distinctes à plusieurs niveaux: information offerte aux patients, compatibilité dans l´organisation des consultations, des visites et des sorties le matin, organisation et réactivité des équipes d´entretien et nettoyage dans la préparation de la chambre pour accueillir un nouveau patient…

Une amélioration des flux de patients constitue une source importante d´efficience
Pour un centre hospitalier qui dispose d´un financement externe de 150 millions d´euros, dont les coûts variables représentent 30% du total, et avec des coûts de productions similaires aux recettes, une augmentation de 5% de l´activité grâce à une amélioration des flux des patients peut générer un bénéfice de 5,25 millions d´euros, à condition que les ressources restent constantes.

Grâce à notre expérience d´implantation de plans d´amélioration des flux de patients dans de nombreux pays, nous avons pu identifier les leviers d´amélioration suivants:

  • Développer la planification des admissions  grâce à la programmation des admissions au cours de la semaine et pendant les week end.
  • Planifier les analyses diagnostiques à réaliser avant l´admission et développer des stratégies de lean management.
  • Améliorer l´organisation des sorties durant la journée grâce à la programmation et la priorisation de ces sorties le matin (grâce à l´utilisation d´une salle d´attente pour les sorties, l´anticipation des besoins médico sociaux des patients et la gestion institutionnelle des admissions en centre médico- social).
  • Mettre en marche un système de durée moyenne de séjour prévisionnelle: "prévoir la sortie du patient avant même qu´il ne soit entré".
  • Renforcer la gestion des systèmes d´information grâce à la mise en place de tableaux de bord de gestion des lits au niveau de chaque unité organisationnelle.
  • Redistribuer périodiquement les lits entres les services en fonction de l´activité.
  • Développer la polyvalence du personnel infirmier pour améliorer les sorties des patients.


Conclusions
En ce qui concerne la gestion des jours-lits et des heures-lits, un fort leadership médical et administratif doit exister, vu que la gestion des lits ne se limite pas uniquement à une ressource mais est synonyme de pouvoir et territorialité. De plus, réaffirmer la nécessité de gérer des lits implique de redéfinir une série de conduites à tenir pour chaque acteur: préparation des sorties, visites médicales en matinée, planification des entrées, information des médecins au sujet de la prévision des sorties, identification des patients dont la prise en charge par les travailleurs sociaux s´avère difficile, organisation du travail des médecins en matinée afin d´augmenter les visites le matin et d´augmenter les entrées et les sorties le matin, prédisposition du personnel d´entretien à rendre disponible les lits le plus rapidement possible…

Il convient donc de faire confiance aux professionnels en leur montrant que cette évolution leur permettra de lisser leur charge de travail, d´équilibrer les flux des patients urgents et programmés, d´augmenter l´activité et d´améliorer les comptes de résultats.

Plus globalement pour le centre hospitalier, l´amélioration de la gestion des lits aura pour conséquence une gestion plus dense des flux de patients ; et pour garantir un haut niveau d´efficience, il sera essentiel d´améliorer la coordination des unités d´hospitalisation avec les services médicotechniques (radiologie et laboratoires principalement).

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(1) Roé, D., Feed-back opérationnel en temps réel: suivi de la Part Quotidienne de Sortie en tant que nouvelle mesure d´efficience hospitalière, Antares Healthlines, Antares Consulting. Disponible sur: antares-healthlines.com/item.php

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