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Proveer cuidados integrados a personas de tercera edad con necesidades complejas

Este informe analiza las características de distintos modelos de cuidados integrados para personas de la tercera edad con necesidades complejas. El análisis de experiencias llevadas a cabo en siete países (Australia; Canadá; Holanda; Nueva Zelanda; Suecia; Reino Unido y Estados Unidos) destaca el hecho de que no existe un solo modelo de cuidados integrados, sino más bien una multitud de configuraciones posibles que resultan de sinergias específicas.

Sin embrago, más allá de tal o cual programa o de tal o cual modalidad de integración, aparece pertinente poner en evidencia varios puntos en común entre estos programas que constituyen la base de un sistema integrado eficiente.

Los autores estiman entonces esencial que:

  • Los servicios ofrecidos estén coordinados alrededor de las necesidades específicas de cada paciente, según un enfoque holístico de tratamiento centrado en la persona.
  • Los grupos de profesionales trabajen en equipo con la meta de cumplir un objetivo común de mejora de la salud y de la calidad de vida del paciente.
  • Los modelos de cuidados integrados exigen entonces generalmente:

- Una base comunitaria y la integración entre servicios de salud y organismos sociales.

- Una vía de acceso única al sistema de salud.

- La designación de un responsable de caso capaz de aconsejar y orientar al paciente en función de la evaluación de sus necesidades.

- La existencia de mecanismos regulares de intercambio de información.

- La coordinación de la oferta de cuidados entre auxiliares de vida formales e informales.

El informe subraya también el hecho de que los programas estudiados se distinguen por la diferenciación entre un núcleo de profesionales y ayudantes que siguen de cerca un caso y una red más amplia de prestatarios de salud capaces de participar en la evaluación clínica y de facilitar un acceso a un abanico más amplio de servicios. La naturaleza del ?grupo central? varía entonces entre dos enfoques distintos: la gestión de los cuidados (directa, a través de equipos multidisciplinarios) o la coordinación de cuidados (indirecta, a través de redes).

Los siete programas se caracterizan entonces por la figura de un coordinador de cuidados nombrado o un gestor de caso responsable del paciente. Se trata generalmente de un auxiliar de salud o trabajador social formado especialmente para atender a personas de tercera edad con necesidades complejas.

Más allá de los puntos en común, el análisis permitió destacar una serie de temáticas específicas a las reflexiones actuales sobre los modelos integrados:

  • Si bien todos los casos estudiados muestran un interés de mejora en la comunicación, coordinación e intercambio de información entre profesionales y organizaciones, revelan al mismo tiempo que las tecnologías tradicionales (teléfono, fax) son ampliamente suficientes. La mayoría no utilizan le telemedicina y privilegian el enfoque clásico del cara a cara entre el coordinador o responsable de caso y el paciente.
  • La integración organizacional no lleva necesariamente a la integración de los cuidados y aparece eficaz solo como consecuencia del desarrollo de intervenciones específicas al nivel micro. Así, la mayoría de los programas estudiados se han desarrollado sobre la base de una integración desde abajo hacia arriba (bottom-up).
  • El conjunto de los casos estudiados han adoptado un enfoque de cuidados centrados en el paciente implicándolo directamente en el tratamiento, por ejemplo a través de un sistema de planificación de objetivos.
  • La mayoría de los programas nacieron como proyectos a pequeña escala o pilotos, y su sostentabilidad se basa principalmente en su solvencia económica y en la estabilidad del contexto político.
  • Muchos estudios desarrollan enfoques basados en la figura del médico generalista como eje de un equipo de cuidados. Sin embargo, los siete casos estudiados sugieren que los médicos de salud primaria no suelen ser parte del núcleo de los equipos de coordinación o de gestión, hecho que lleva a reflexionar sobre el rol de este actor dentro de un sistema de cuidados integrados.


Acceso al documento original

Goodwin, N. et al. Providing integrated care for older people with complex needs. the King?s Fund, 2014 [acceso: 30-6-2014]. Disponible en: www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/providing-integrated-care-for-older-people-with-complex-needs-kingsfund-jan14.pdf

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