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La insoportable levedad del debate sobre la sostenibilidad del SNS

Parafraseando el título del excelente libro de Milan Kundera, en este artículo pretendo introducir algunos elementos de reflexión sobre la cuestión de la sostenibilidad del sistema sanitario, particularmente en España. Existe un cierto consenso, instalado desde hace tiempo, sobre la insostenibilidad del mismo. Sin embargo, esta afirmación es, a mi entender, sólo parcialmente cierta.

Cuando abordamos el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, debemos primero preguntarnos cómo definimos sostenibilidad. Existen dos formas de plantear esta cuestión:

  1. En relación a la riqueza del país. En este sentido, suele medirse el porcentaje de gasto sanitario sobre el PIB, como indicador de riqueza nacional. Este indicador nos da una idea de cuánto estamos dispuestos a gastarnos en salud, dentro del conjunto de necesidades y prioridades de la sociedad.
  2. En relación al déficit anual del sistema sanitario. Es decir, a la diferencia entre los ingresos del seguro público o el presupuesto del sistema nacional de salud (según en el tipo de sistema sanitario) y los gastos incurridos en la atención sanitaria. Este indicador nos dice si, una vez definido el objetivo de gasto (indicador anterior) lo gestionamos adecuadamente o no.

En el primer caso, se analiza la correlación entre gasto sanitario con la riqueza nacional (PIB). Desde los años 60 este porcentaje no ha cesado de crecer, con un ritmo crecimiento del gasto sanitario 1 punto porcentual más elevado que la riqueza nacional. Si proyectamos estos datos a largo plazo (2050), el gasto sanitario sobre el PIB podría superar el 20% en algunos países 2050 (proyecciones realizadas para Holanda, Francia o EEUU). Sin embargo esta línea argumental presenta algunas deficiencias:

  • Se utilizan proyecciones lineales y se presentan solo los datos más extremos. Las proyecciones más elaboradas por la UE y la OCDE (basadas en escenarios de evolución demográfico, tecnológico, estado de salud y otras variables) prevén porcentajes inferiores al 15%.
  • El gasto sanitario crece con el nivel socioeconómico de un país, pero los datos muestran también que a mayores ritmos de nivel socioeconómico, la tasa de crecimiento anual del gasto sanitario tiende a ser menor.
  • Se afirma que el crecimiento del gasto sanitario se haría contra otras prioridades de gasto público. Esta afirmación es parcialmente errónea, porque si bien es cierto que esto se produciría en términos relativos (sobre el PIB) no es cierto que se produzca en términos absolutos.

El segundo enfoque para medir la (in)sostenibilidad del sistema sanitario consiste en analizar el déficit del mismo. El déficit se expresa mediante la combinación de tres variables:

  • Los ingresos o recursos destinados al sistema.
  • Las coberturas (población protegida y servicios incluidos).
  • El coste de la atención.

Este segundo enfoque tiende a centrar su atención casi exclusivamente en el coste la atención. Y se llega a la conclusión y consenso sobre la ineficiencia en el coste de la provisión. Sin embargo, se analiza muy poco la cuestión de los ingresos y las coberturas.

En el caso de España este factor de los ingresos del sistema es extremadamente importante. ¿Qué sucede si analizamos la recaudación fiscal en España? En comparación con los países de la UE, cada año dejamos de recaudar entre 40.000 y 70.000 millones de euros. Si comparamos las presiones fiscales (porcentaje de impuestos recaudados sobre el PIB) entre España (32,5%) y la media de la Unión Europea (39,4%) observamos un gap de 7 puntos del PIB. Es decir, el sistema fiscal español es mucho menos eficiente que la media de los países europeos a pesar de tener unos tipos de IRPF e IVA entre los más elevados. Si el PIB español es de un billón de euros, este 7% de “no recaudación” asciende a 70.000 millones. Cuestiones de azar, esta cifra coincide con el déficit público de las administraciones públicas en 2013: 67.000 millones.

En conclusión, la cuestión sobre la sostenibilidad del sistema sanitario requiere un abordaje mucho más sistémico que el realizado hasta la fecha. Si queremos afrontar con rigor la sostenibilidad del sistema, es necesaria una visión más global que abarque cuatro áreas. Por un lado, una reflexión colectiva sobre las prioridades del gasto público y el nivel de riqueza común (PIB) que estamos dispuestos a dedicar a la salud. En segundo lugar, una política fiscal eficaz que permita recaudar los recursos necesarios para financiar el conjunto del gasto público (el verdadero problema de insostenibilidad en España es fiscal, no sanitario). En tercer lugar, es necesario ahondar en el debate sobre coberturas del sistema (más bien en cartera de servicios coste-efectivo que en población cubierta y debates estériles sobre turismo sanitario e inmigrantes). Y finalmente, y sin que ello indique menor importancia, continuar con las políticas para mejorar la gestión del coste de los procesos de asistencia sanitaria, cuyo potencial de mejora sigue siendo muy alto.

REFERENCIAS A DOCUMENTOS EXTERNOS

Projecting future health care expenditure at European level: drivers, methodology and main result. EU Directorate General of Economic and Financial Affairs. Economic Papers 417| July 2010.

Domínguez Barrero, Lopez-Laborda, Rodrigo-Sauco. El hueco que deja el diablo: una estimación del fraude en el irpf con microdatos tributarios .Fedea, mayo 2014.

López del Paso, J. Evolución de la presión fiscal en España. eXtoikos, Nº 7. 2012.

Martínez Bruselas, M. España está en el grupo de países de la UE con menor presión fiscal. El Periódico, 17 junio 2014.

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