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Atención coordinada para personas con condiciones crónicas complejas

En el texto se argumenta la necesidad de investigar científicamente tal modalidad de atención para desarrollar un marco eficiente de evaluación a partir de la definición de criterios de referencia útiles para la reproducción de estos modelos en otros contextos. Entendiendo por cuidados coordinados aquellos programas interdisciplinarios centrados en la persona que integran los servicios de salud y de ayuda social de manera eficiente y rentable, tal modelo tiene como objetivo el diseño de un plan personal de cuidado a través del monitoreo de los diferentes servicios involucrados, haciendo indispensable la existencia de un coordinador.

La evidencia demuestra que estos modelos tienen el potencial para mejorar la colaboración entre los distintos actores y sectores de los sistemas de salud, de alentar a los pacientes a involucrarse más en la gestión de su propia atención, y por ende participan a mejorar la calidad de los servicios de salud en general. Sin embargo, estos modelos se enfrentan a una falta de aceptación y de confianza por parte de los profesionales y de la población en general debido a la ignorancia y el escepticismo de una mayoría, a dificultades de financiamiento, a la falta de involucramiento de los médicas generalistas y a desigualdades en el acceso por ubicación geográfica.

El análisis comparativo de 5 experiencias exitosas de integración horizontal en el Reino Unido (que desarrollan modalidades de atención coordinada para personas con enfermedades crónicas severas y de larga duración) se llevó a cabo a partir de 6 niveles de estudio:

  • Nivel personal: hace hincapié en los conceptos de independencia, autogestión y resiliencia.
  • Nivel clínico y de servicio: subraya la importancia del carácter multidisciplinario y complementario de los equipos clínicos.
  • Nivel comunitario: destaca el papel de los miembros de las comunidades locales.
  • Nivel funcional: sugiere sistemas de comunicación efectiva entre les distintos miembros de los equipos, promoviendo la comunicación cara a cara, y privilegiando el enfoque ?high-touch, low-tech? al priorizar el contacto humano sobre el uso de las tecnologías.
  • Nivel organizacional: define mecanismos de detección temprana de las necesidades de los pacientes y diseño de programas focalizados en comunidades específicas.
  • Nivel sistémico: propone la integración de los cuidados de salud y ayudas sociales para establecer estrategias sustentables.


Los cuidados coordinados aparecen así particularmente relevantes y eficientes financieramente, para pacientes con condiciones médicas complejas que encuentran difícil moverse en un sistema de salud generalmente fragmentado y de difícil acceso. Considerando que este tipo de atención se caracteriza por su flexibilidad y su capacidad de adaptación a contextos locales y a necesidades individuales, no existe una fórmula única para su implementación. Sin embargo, destacan elementos clave y características comunes a estos enfoques exitosos:

  • Nivel sistémico: cobertura universal; sistema basado en primer nivel de atención y atención comunitaria; énfasis en atención crónica y de largo plazo; énfasis en la autogestión de la salud; marco regular y objetivos de atención integrada; financiamientos flexibles; personal capacitado en atención crónica; trabajo en equipo.
  • Nivel organizacional: liderazgo; rol del coordinador; valores comunes y misión compartida; coherencia estructural en materia de gobernanza y financiamiento; bases de datos electrónicos integrados; repartición clara de las responsabilidades; métodos de evaluación continua y estrategias de mejoramiento.
  • Integración clínica y profesional: focalización en grupos objetivos específicos; diagnósticos estandarizados; evaluaciones comunes; focalización holística; historias clínicas únicas o compartidas; herramientas de apoyo decisional; tecnologías de monitoreo continuo y a distancia de los pacientes.
  • Integración de los servicios: ayuda a domicilio y apoyo al autocuidado; existencia de un punto único de entrada al sistema; cuidados co-ordinados; gestión caso a caso; planes individuales de tratamiento; información centralizada; equipos multidisciplinarios; redes interprofesionales; responsabilidad compartida; co-locación de los servicios; protocolos de transferencia.

 



Acceso al documento original

Co-ordinated care for people with complex chronic conditions. Key lessons and markers for success. 2013 [acceso: 13-3-2014]. Disponible en: www.kingsfund.org.uk/sites/files...

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