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Acuerdos para reducir costes en la asistencia sanitaria. Seis casos de estudio

La implementación de programas de ahorro común como alternativa para pagar a los proveedores de atención sanitaria, que han tomado impulso de la mano de la Patient Protection and Affordable Care Act (2010), son una realidad en distintos ámbitos en los Estados Unidos. The Commonwealth Fund ha observado seis experiencias en este sentido, posibles gracias a la realización de entrevistas a líderes de organizaciones proveedoras de asistencia sanitaria y de agencias estatales, sobre sus intentos de diseñar e implementar programas de ahorro común.

El primer programa piloto abordado es el Multi-Payer Patient-Centered Medical Home Program (MMPP), nombre del programa impulsado por la Maryland Health Care Commission. Este proyecto piloto de tres años tiene como objetivo proporcionar a 200.000 pacientes un acceso a la atención primaria de alta calidad. Los inversores privados y públicos pagan a los proveedores en base al ahorro de costes a partir de la mejora de la calidad de la atención, especialmente para los pacientes con enfermedades crónicas.

Este pago varía según el tamaño de la población de pacientes. El segundo pago a los proveedores sólo se produce cuando se reducen los gastos médicos en comparación con las prácticas que no están participando en el programa piloto.

Otro caso es el que tiene lugar en Minnesota, algunos condados de Wisconsin, Dakota del Norte y Dakota del Sur. Lo protagonizan Medica y Fairview. Lejos del caso anterior, aquí son más de un millón y medio los beneficiarios del programa. Medica eligió la opción de ahorros compartidos, esto es, la fórmula con la que se premia a los proveedores sanitarios que consiguen reducir los gastos médicos que se registraban hasta ese instante en un programa o ámbito concreto, dándoles una parte de los ahorros conseguidos gracias a la disminución del coste neto. La apuesta por el ahorro compartido porque los empleadores no podían pagar el importe creciente del seguro de salud, y se asoció con Fairview, que tiene una presencia complementaria en el territorio. Tanto Medica como Fairview admiten que este es un modelo de transición y tienen dudas sobre cómo será el paradigma que finalmente se impondrá.

En un tercer lugar encontramos el Health Care Incentives Improvement Institute (HCI3), un think tank que desarrolla programas y herramientas para facilitar la reforma de la sanidad, apostando por el sistema de ahorro compartido para los servicios de salud relacionados con el infarto agudo de miocardio. El motivo de hacer suyo el modelo de ahorro compartido se debe al posible temor de los proveedores de caer en la insolvencia económica, cosa que los amenazaría. El primer programa piloto no precisó de ningún pago, al no registrarse ahorro alguno. A partir de la fecha de la entrevista, el HCI3 no había calculado aún ahorros para las otras dos experiencias en marcha, pero expresa una cierta satisfacción con la evolución, y hace hincapié en que la transición a un enfoque de riesgo compartido puede ser útil para garantizar la viabilidad financiera del modelo de pago.

La Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBS IL) es la compañía más grande de seguros de salud del estado al que debe su nombre, asegurando a más de 6,5 millones de personas. Advocate Health Care es el mayor sistema de atención de salud en el estado y unos de los principales proveedores de la Blue Cross. Ambos empezaron un camino compartido porque observaron que su estructura de costes era insostenible. Advocate y sus profesionales deben cumplir dos requisitos para beneficiarse del sistema de ahorros compartidos: reducir costes y lograr resultados de calidad.

HealthPartners es una red regional que cubre más de un millón de miembros en Minnesota, Wisconsin occidental, Dakota del Norte y Dakota del Sur. Apostaron por el ahorro compartido con el fin de mejorar la calidad de la atención y hacerla más asequible. HealthPartners calcula el ahorro mediante la comparación del coste de los pacientes con el coste de quienes están cubiertos por el programa Medicaid. No disponen de resultados a día de hoy.

Harvard Pilgrim Health Care (HPHC) es un plan de salud independiente con aproximadamente un millón de beneficiarios. HPHC ha hecho suyo el modelo de ahorro compartido por tres razones: evitar un elevado riesgo financiero para pequeños y medianos grupos de médicos, servir como puente hacia un modelo de riesgo compartido para grupos médicos más extensos y evitar el posible impacto en las prácticas con un elevado riesgo. Sus impulsores no tienen intención de instaurar un modelo de pago a todo riesgo.

Los autores del estudio de los seis casos descritos en las líneas precedentes actúan con cautela y apenas extraen conclusiones. Pero observan rasgos comunes: la voluntad, entre la mayoría de contribuyentes, de absorber muchos de los costes generados en la creación y el intercambio de herramientas para medir el rendimiento y ahorro de costes, la creencia compartida de que los programas de ahorro deben evolucionar para incluir el riesgo compartido y la convicción de que, incluso cuando no se pueden alcanzar ahorros, se está actuando correctamente.

Con todo, se desconoce si este enfoque será una estrategia válida a largo plazo para promover una mejor asistencia sanitaria y menos costosa al mismo tiempo, o bien será una estrategia de transición a otro modelo. Para los autores del informe, estos programas tienen el potencial de impulsar cambios esenciales en la calidad y el impacto económico de la atención al paciente. Subrayan, además, que no se debe soslayar que el sistema actual es considerado por una mayoría de expertos como insostenible.



Referencia bibliográfica

Bailit, M. et al. Shared-savings payment arrangements in health care: Six case studies. The Commonwealth Fund, 2012 [acceso a 24 de octubre de 2012]. Disponible en: www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2012/Aug/1624_Bailit_shared_savings_payment_arrangements_six_case_studies.pdf

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